Plano negou medicamento de alto custo: por onde começar

Poucas notícias assustam tanto quanto a de que o medicamento indicado pelo médico não será custeado pelo plano. Quando o tratamento é contínuo ou urgente, a preocupação com o custo se soma à preocupação com a saúde.

As recusas costumam vir por alguns motivos recorrentes: o medicamento não constar no Rol da ANS, ser prescrito para uso diferente daquele previsto na bula, ser de uso domiciliar, ou ainda não ter registro na Anvisa. Cada um desses fundamentos tem um tratamento jurídico diferente, e é por isso que a negativa por escrito é tão importante.

Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser tratado como uma lista fechada em toda e qualquer hipótese. A norma passou a admitir a cobertura de tratamentos fora do rol quando presentes determinados requisitos, como a prescrição fundamentada do médico assistente e a existência de comprovação científica de eficácia. Isso não significa que toda negativa seja indevida — significa que ela pode ser analisada.

Há também situações com regra própria. Medicamentos antineoplásicos de uso oral domiciliar, por exemplo, têm previsão específica de cobertura na legislação. Já os medicamentos sem registro na Anvisa seguem um caminho mais restrito, com entendimento consolidado nos tribunais superiores sobre quando o fornecimento pode ser exigido.

Para uma análise, costumam ajudar: o relatório médico fundamentado — indicando o diagnóstico, o medicamento, a posologia e por que outras alternativas não servem —, a prescrição, a negativa da operadora por escrito, os exames relacionados, o contrato e a carteirinha.

Quando há risco concreto de agravamento pela demora, o pedido de urgência pode ser avaliado. Cada caso, porém, depende da situação clínica, do contrato e da fundamentação médica.

Se você recebeu uma negativa, guarde tudo por escrito e busque orientação. Entender o motivo da recusa já é meio caminho para saber o que fazer.